logo

Dagtochten Groengrijs Amsterdam i.s.m. Huis van de Wijk

Gegevens dagtocht:

Naam dagtocht:
Datum dagtocht:
Opstapplaats:

Uw gegevens:

Voorletters:
Achternaam:
Gaat er een hulpmiddel mee?   Ja      Nee
Dieetwensen: (indien van toepassing bij deze dagtocht)
Persoon toevoegen +



Aanvullende gegevens:

E-mail:
Telefoonnummer:
Welk Huis van de Wijk?
Ja, ik geef hierbij toestemming om mij per mail en eventueel indien nodig telefonisch te benaderen.